類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：“治本”藥為啥不見效？

　　熟話說“是藥三分毒，無毒不是藥”，類風(fēng)關(guān)的“治本藥”說明書中列舉了很多有可能出現(xiàn)的副作用，實(shí)際上這些藥品在治療過程中出現(xiàn)副作用的機(jī)率就象是買彩票中獎(jiǎng)一樣，與大多數(shù)人無緣。如果能夠在醫(yī)生的指導(dǎo)下服藥，其安全性是有保障的。但部分患者讀了藥品說明書后就不敢服用或擅自減量，在起病后的2年內(nèi)沒有能很好地控制類風(fēng)關(guān)的病情發(fā)展，而并發(fā)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損害。也有部分患者接受正規(guī)的聯(lián)合治療后，病情也達(dá)到臨床緩解，就自以為病好了而不再服藥，往往在半年內(nèi)病情復(fù)發(fā)，再次從頭開始治療的效果往往不如原來好，而且在這個(gè)復(fù)發(fā)過程中關(guān)節(jié)損害也在悄悄發(fā)展。這些不良結(jié)局的出現(xiàn)，令人惋惜。上海長(zhǎng)海醫(yī)院風(fēng)濕免疫科戴生明

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念認(rèn)為，類風(fēng)關(guān)的治療目標(biāo)是最大程度地緩解關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形，幫助維持正常的運(yùn)動(dòng)功能。藥物治療是該病治療方案的核心部分。現(xiàn)有治療藥物分為三大類——“治標(biāo)藥”(消炎止痛藥、非甾體抗炎藥)、“治本藥”(改變病情抗風(fēng)濕藥)、“激素”(糖皮質(zhì)激素)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，在傳統(tǒng)“治本藥”(化學(xué)合成的小分子藥物)的基礎(chǔ)上，近20-30年成功研制出多種生物制劑類“治本藥”(基因工程合成的大分子藥物)，使類風(fēng)關(guān)的預(yù)后得到顯著改善。

　　傳統(tǒng)的類風(fēng)關(guān)“治本藥”，主要包括甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、氯喹和羥氯喹等，它們可減輕疾病的活動(dòng)性及延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷，即有助于阻抑疾病發(fā)展，所以被稱作“改變病情抗風(fēng)濕藥”。它們又因?yàn)槠鹦r(shí)間長(zhǎng)，往往需幾周甚至幾個(gè)月才出現(xiàn)作用，所以又被稱作“慢作用抗風(fēng)濕藥”。這些藥物的共同特點(diǎn)是，都是從治療其他疾病的藥物中借用于類風(fēng)關(guān)的治療，因此藥品說明書中都沒有“類風(fēng)關(guān)”這個(gè)適應(yīng)證。例如，甲氨蝶呤原來是抗腫瘤藥，其副作用包括肝功能損害、口腔潰瘍、白細(xì)胞減少等;來氟米特最初是殺蟲劑，后發(fā)現(xiàn)其有免疫抑制作用，其副作用包括皮膚瘙癢、脫發(fā)、肝功能損害、白細(xì)胞減少等;柳氮磺吡啶原來用于治療潰瘍性結(jié)腸炎，其副作用包括胃腸道反應(yīng)、過敏(皮疹)等;氯喹和羥氯喹原為治療瘧疾的藥物，氯喹有視網(wǎng)膜蓄積毒性而影響視力，現(xiàn)已較少應(yīng)用。羥氯喹可能影響眼外肌的調(diào)節(jié)而出現(xiàn)可逆性的視物模糊，總體而言羥氯喹的安全性最好，甚至孕婦在妊娠期間都可以繼續(xù)服用，但是其抗類風(fēng)濕的作用強(qiáng)度也最弱。

　　新型的類風(fēng)關(guān)“治本藥”，以生物制劑為代表，主要包括高度選擇性阻斷具有致病作用的腫瘤壞死因子(TNF)的益賽普或恩利、類克、修美樂，以及高度選擇性阻斷具有致病作用的白介素-6(IL-6)的雅美羅。它們的共同特點(diǎn)是，均為蛋白質(zhì)類藥物，采用基因工程技術(shù)生產(chǎn)，所以被稱作“生物制劑”，這類藥物口服無效，必須注射給藥。相對(duì)于傳統(tǒng)“治本藥”，生物制劑類“治本藥”一般在數(shù)天內(nèi)即起效，且作用強(qiáng)度明顯提高，并可有效地預(yù)防關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損害。其主要副作用是繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)略有增高，尤其是原有結(jié)核病史的患者在應(yīng)用生物制劑后可能會(huì)出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)。其主要缺點(diǎn)是昂貴的價(jià)格，難以在大多數(shù)患者中普遍應(yīng)用。

　　除了類風(fēng)關(guān)的治療藥物在近年取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，醫(yī)學(xué)上對(duì)類風(fēng)關(guān)的治療理念也發(fā)生了巨大變化，即根據(jù)病情活動(dòng)指數(shù)和預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，盡早采用2-4種“治本藥”(甚至包括強(qiáng)的松)聯(lián)合治療，在治療過程中定期復(fù)診，及時(shí)調(diào)整治療藥物的種類和劑量，盡可能在疾病的早期階段最大程度地抑制病情，在病情獲得緩解后，醫(yī)生再逐步把毒副作用相對(duì)稍大的藥物減量、撤除。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的限制，目前尚無法把類風(fēng)關(guān)徹底治愈或斷根。因此在病情獲得緩解后，仍需保留1-2種“治本藥”繼續(xù)鞏固治療，以免病情復(fù)發(fā)。

　　類風(fēng)關(guān)是一種慢性持續(xù)性、進(jìn)展性、破壞性關(guān)節(jié)炎，需要終身治療。在30年前，80%以上患者因關(guān)節(jié)畸形而殘疾，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，類風(fēng)關(guān)的治療藥物以及治療策略均取得了顯著進(jìn)步?；颊咧灰L(zhǎng)期堅(jiān)持合理的治療，完全有可能達(dá)到臨床緩解(病情基本不發(fā)展)，與疾病共生存。