臨滄市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病慢性病門診醫(yī)療待遇

　　各縣、自治縣、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，市級(jí)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店：

　　為全面提升我市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)管理水平，經(jīng)研究，決定從2015年1月1日起，在全市范圍內(nèi)啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病、慢性病(以下簡(jiǎn)稱“特慢病”)門診醫(yī)療待遇費(fèi)用即時(shí)結(jié)算工作?，F(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：

　　一、工作任務(wù)

　　在臨滄市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱“兩定機(jī)構(gòu)”)中開展“特慢病”門診檢查費(fèi)、治療費(fèi)、購藥費(fèi)的現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算工作。

　　二、范圍對(duì)象

　　參加臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)，并經(jīng)各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批可享受“特慢病”門診醫(yī)療待遇的參保職工，由本市“兩定機(jī)構(gòu)”直接提供現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算服務(wù)，“兩定機(jī)構(gòu)”與歸屬地醫(yī)保中心按相關(guān)規(guī)定結(jié)算費(fèi)用。

　　三、結(jié)算方式

　　(一)市內(nèi)“兩定機(jī)構(gòu)”發(fā)生的“特慢病”門診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式

　　經(jīng)批準(zhǔn)享受城鎮(zhèn)職工“特慢病”門診醫(yī)療待遇的人員，在本市轄區(qū)內(nèi)的“兩定機(jī)構(gòu)”進(jìn)行診療、購藥時(shí)，發(fā)生的費(fèi)用如符合所批準(zhǔn)“特慢病”報(bào)銷的特定“藥品目錄”和“診療項(xiàng)目”范圍，持醫(yī)?？ㄔ?ldquo;兩定機(jī)構(gòu)”進(jìn)行即時(shí)結(jié)算，參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由“兩定機(jī)構(gòu)”向參保職工個(gè)人收取，應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的部分，由“兩定機(jī)構(gòu)”按月向歸屬地醫(yī)保中心申報(bào)結(jié)算。

　　(二)市外“兩定機(jī)構(gòu)”發(fā)生的“特慢病”門診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式

　　經(jīng)批準(zhǔn)享受城鎮(zhèn)職工“特慢病”門診醫(yī)療待遇的人員，在臨滄市外“兩定機(jī)構(gòu)”發(fā)生“特慢病”門診醫(yī)療費(fèi)用的，需個(gè)人先墊付費(fèi)用，報(bào)銷時(shí)，整理好相關(guān)收據(jù)(非醫(yī)保個(gè)人賬戶支付的現(xiàn)金付款收據(jù)報(bào)銷聯(lián))及對(duì)應(yīng)的處方、化驗(yàn)檢查報(bào)告單、治療單、明細(xì)清單等資料，在每個(gè)保險(xiǎn)年度的次年6月30日前到審批地醫(yī)保中心辦理報(bào)銷。

　　四、費(fèi)用限額

　　經(jīng)審批享受城鎮(zhèn)職工“特慢病”門診醫(yī)療待遇的人員，每年的限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)(含起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的自付部分)只能按年度使用，不累計(jì)到下一個(gè)年度。

　　五、稽核管理

　　市醫(yī)保中心、各縣(區(qū))醫(yī)保中心要強(qiáng)化對(duì)參保人員就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的稽核管理工作。就醫(yī)地醫(yī)保中心負(fù)責(zé)對(duì)參保人員的就醫(yī)行為和即時(shí)結(jié)算的“兩定機(jī)構(gòu)”進(jìn)行稽核監(jiān)管，負(fù)責(zé)對(duì)參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性、合理性進(jìn)行審核，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)將有關(guān)信息向參保地醫(yī)保中心反饋。

　　六、相關(guān)要求

　　(一)各級(jí)醫(yī)保中心要及時(shí)辦理相關(guān)業(yè)務(wù)，在2015年1月31日前，要對(duì)包括原先已審批的有效信息進(jìn)行核實(shí)、維護(hù)、確認(rèn)，確保參保職工的“特慢病”醫(yī)療待遇能夠在本市“兩定機(jī)構(gòu)”進(jìn)行即時(shí)結(jié)算。“特慢病”審批信息維護(hù)操作注意事項(xiàng)由市醫(yī)保中心另行通知。

　　(二)全市范圍內(nèi)“兩定機(jī)構(gòu)”要做好數(shù)據(jù)同步、“診療項(xiàng)目”與“藥品目錄”對(duì)照維護(hù)等相關(guān)工作，確保參保職工在現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算時(shí)不發(fā)生差錯(cuò)、紕漏。“兩定機(jī)構(gòu)”在為參保職工進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算時(shí)，在收費(fèi)功能窗口中，選擇“醫(yī)療類別”為“門診慢性病”或“門診特殊病”，后續(xù)常規(guī)操作即可完成即時(shí)結(jié)算。系統(tǒng)操作過程中的具體事宜可咨詢軟件提供服務(wù)商(聯(lián)系電話：4006556789)。

　　(二)各級(jí)醫(yī)保中心、“兩定機(jī)構(gòu)”，要加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算的宣傳引導(dǎo)、政策解答等各項(xiàng)工作。

　　(三)各級(jí)醫(yī)保中心要加強(qiáng)與“兩定機(jī)構(gòu)”的溝通協(xié)調(diào)工作，確保此項(xiàng)工作的順利推進(jìn)，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)處理和報(bào)告。

　　(四)各級(jí)醫(yī)保中心要將“兩定機(jī)構(gòu)”提供即時(shí)結(jié)算醫(yī)療服務(wù)情況納入醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理內(nèi)容，并作為年度考核、信用等級(jí)評(píng)定等的重要指標(biāo)。

臨滄市人力資源和社會(huì)保障局

2014年12月16日